Die meisten Fehler sind vermeidbar. Sie entstehen durch fehlende Prozesse, unklare Verantwortlichkeiten, fehlende Eskalationswege oder durch eine Kult

Quality is the absence of avoidable failure. Dieser Satz hat mir mehr über Qualitätsmanagement beigebracht als viele Normen zusammen. Nicht weil er neu ist. Sondern weil er die Frage verschiebt. Die meisten Qualitätsdiskussionen drehen sich um das was da ist. Zertifikate. Kennzahlen. Audit-Ergebnisse. Reklamationsquoten. Das sind wichtige Informationen. Aber sie beantworten nicht die eigentlich entscheidende Frage: Welche der Fehler die aufgetreten sind wären vermeidbar gewesen? Das ist eine andere Frage. Und sie führt zu anderen Antworten. Ein Fehler der aufgetreten ist weil ein Prozess nicht definiert war ist vermeidbar. Ein Fehler der aufgetreten ist weil ein Prozess definiert aber nicht bekannt war ist vermeidbar. Ein Fehler der aufgetreten ist weil ein Frühwarnsignal vorhanden aber ignoriert wurde ist vermeidbar. Und ein Fehler der aufgetreten ist weil niemand die Befugnis hatte ihn zu stoppen bevor er weitergewandert ist – vermeidbar. Was nicht vermeidbar ist: das Unbekannte. Der Fehler der entsteht weil ein Material versagt das nie versagt hat. Der Ausfall der entsteht weil eine Kombination von Faktoren zum ersten Mal zusammentrifft. Das gibt es. Aber es ist seltener als die meisten glauben. Die meisten Fehler sind vermeidbar. Sie entstehen durch fehlende Prozesse, unklare Verantwortlichkeiten, fehlende Eskalationswege oder durch eine Kultur in der niemand den Mut hatte das Problem früh genug anzusprechen. Wer Qualität als Abwesenheit vermeidbarer Fehler versteht baut andere Systeme. Er fragt nach dem Angriff nicht nur was passiert ist – sondern warum es passieren konnte. Er sucht nicht den Schuldigen sondern die Lücke. Und er schließt die Lücke bevor der nächste Fehler sie findet. Quality is the absence of avoidable failure. Nicht mehr. Und nicht weniger.